12/12(土)市民公開講座お申込み受付フォーム

ご入力いたしました個人情報に関しては、市民公開講座の実施、改善のために使用いたします。また、次回の公開講座のご案内を差し上げる場合があります。個人情報の取り扱いについては、琉球大学医学部附属病院個人情報保護方針をご覧下さい。

ご相談受付フォームご利用にあたり

  1. お問合せ内容は、SSL方式により暗号化され送信されます。
  2. お問合せ送信時に、セキュリティー確保の為現在のページを御覧になっている端末のIPアドレス及びホスト名、送信日時を記録します。
  3. 記憶された端末のIPアドレス及びホスト名、送信日時を第3者に公開することはありません。ただし、法的根拠に基づく請求については、公開請求する場合があります。
    また、記憶された情報には個人を特定できる情報は含まれておりません。
  4. 営業活動のために、このフォームを使用しないで下さい。

 

お名前
電話番号 必須
メールアドレス
ご希望の視聴方法 必須
会場聴講希望の方へ参加人数の確認
申し込み本人含めて何人の来場希望でしょうか?人数をご入力願います。